ŽIADOSŤ 
O UZATVORENIE ZMLUVY 
O POSKYTOVANÍ SOCIÁLNEJ SLUŽBY

1. Žiadateľ: .......................................................................................................................................................................................
priezvisko 				 meno

2. Narodený/á........................................................................................................................   ČOP................................................
                              deň,  mesiac,  rok	   miesto 		okres

    RČ: ................................................................

4. Trvalý pobyt: ..................................................................................... PSC: ........................... Telefón: .......................................	

5.Prechodný pobyt................................................................................. PSC: .......................... Telefón: .......................................

6. Štátna príslušnosť: .................................................................................................. národnosť: ..................................................

7. Rodinný stav (hodiace sa zaškrtnite): slobodný (á)                                             ženatý, vydatá,                                                    
                                                                rozvedený (á),                                          ovdovený (á),                
                                                                žije s druhom, družkou               	

8. Forma sociálnej služby (hodiace sa zaškrtnite): terénna                                           
                                                                                pobytová                                         	

9. Druh a miesto sociálnej služby (hodiace sa zaškrtnite): Opatrovateľská služba v domácom prostredí mesta                                    
                                                                                            Zariadenie opatrovateľskej služby, Spišská Belá-Strážky                              	

10. Deň začatia poskytovania sociálnej služby : ...................................................................................................................	

11. Rozsah - čas poskytovania sociálnej služby : .................................................................................................................
      (hodiace sa zaškrtnite):       na určito                                             na neurčito   	

12.Číslo právoplatného rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu : ........................................................................................	

13. Príjmové pomery žiadateľa: 
    a) Ak je žiadateľ dôchodca - druh dôchodku: ...............................................................................................................................
    Číslo rozhodnutia: ............................................................(*príloha žiadosti)                 mesačne  €UR ......................................
    
    b) príjem zo závislej činnosti ............................................................................             mesačne  €UR ......................................
    c) príjem zo samostatnej zárobkovej činnosti ..................................................             mesačne  €UR ......................................
    d) dávky nemocenského poistenia  ..................................................................             mesačne  €UR ......................................
    e) dávky v nezamestnanosti .............................................................................             mesačne  €UR ......................................
     f) prídavky na deti ............................................................................................             mesačne  €UR ......................................
    g) iné ..................................................................................................................           mesačne  €UR ......................................

14. Príjmové pomery spoločne posudzovaných osôb ( manžel, manželka, rodičia, deti) za predchádzajúci kalendárny rok:
    a) príjem zo závislej činnosti ............................................................................             mesačne  €UR ......................................
    b) príjem zo samostatnej zárobkovej činnosti ..................................................             mesačne  €UR ......................................
    c) dávky nemocenského poistenia  ..................................................................             mesačne  €UR ......................................
    d) dávky v nezamestnanosti .............................................................................             mesačne  €UR ......................................
    e) dôchodky  .....................................................................................................             mesačne €UR .......................................
    f) prídavky na deti ............................................................................................             mesačne  €UR ......................................
    g) iné ..................................................................................................................           mesačne  €UR ......................................

15. Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu) :
       Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti som uviedol podľa skutočnosti. Som si vedomý tohto, že nepravdivé údaje by mali za následok prípadné požadovanie náhrady vzniknutej škody, eventuálne i trestné stíhanie. 
  V súlade s ustanoveniami  zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov, súhlasím so spracúvaním mojich osobných údajov, potrebných v súvislosti so žiadosťou O uzatvorenie zmluvy o poskytovaní sociálnej služby pre mesto Spišská Belá. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. 

Dňa: ................................................................................                           .....................................................................................
                                                                                                                           čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                                                                        (zákonného zástupcu)                                                                                 	

16. Zoznam príloh:
-	právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu vydané obcou, VÚC alebo ÚPSVaR
-	potvrdenie o príjme - rozhodnutie o výške dôchodku žiadateľa, potvrdenie sociálnej poisťovne o výške dávky v nezamestnanosti, potvrdenie úradu práce o výške dávky v hmotnej núdzi, ... a pod.)
-	potvrdenia o príjme spoločne posudzovaných osôb
-	doklady o majetkových pomeroch - (čestné vyhlásenie)
-	iné doklady, ktoré sú podkladom pre uzatvorenie zmluvy
-	Príloha č. 1
-	Príloha č. 2
-	Príloha č. 3
-	Príloha č. 4

Príloha č.1

Vec:  Vyslovenie súhlasu s poskytovaním kľúčov

Ja, dolupodpísaný/á......................................................................................................................

súhlasím s poskytnutím kľúčov mne pridelenej opatrovateľke/opatrovateľovi. 
Dobrovoľne na základe vlastného uváženia poskytujem kľúče od:

	vchodových dverí v panelákovom dome

	od vstupnej brány do domu

	od bytu 

	od domu

	iné …..........................................

Súhlasím / nesúhlasím s poskytnutím kľúčov zastupujúcej/mu opatrovateľke/ovi. 

V ............................., dňa: ........................

                                                                                                          ............................................
                                                                                                              Podpis prijímateľa/ky          

Tento súhlas/nesúhlas je možné kedykoľvek písomne odvolať.

Príloha č. 2

Vec: Vyslovenie nesúhlasu s pomocou a asistenciou pri toalete a kúpaní zamestnancom opačného pohlavia

Ja, dolupodpísaný/á......................................................................................................................

si neželám, aby mi pri toalete a kúpaní asistovali  zamestnanci/kyne opačného pohlavia.

V ............................., dňa: ........................

............................................
                                                                                                              Podpis prijímateľa/ky          

Tento nesúhlas je možné kedykoľvek písomne odvolať.

Príloha č. 3

Vec: Vyslovenie želania prijímateľa/ky v oblasti komunikácie

Ja, dolupodpísaný/á......................................................................................................................

si želám, aby mi zamestnanci/kyne tykali a oslovovali ma krstným menom

V ......................., dňa ..........................

............................................
                                                                                                              Podpis prijímateľa/ky

Toto želanie je možné kedykoľvek písomne alebo ústne odvolať.

Príloha č. 4
Vyhlásenie o zabezpečení pohrebu 
 
Podpísaný/á ...................................................................  narodený/á .................................................. 

Trvale bytom......................................................................................................................................... 

Vyhlasujem na svoju česť, že v prípade úmrtia 
 
Meno a priezvisko ............................................................. narodeného/nej......................................... 
Trvale bytom........................................................................................................................................... 
 
Sa postarám o jeho /jej pohreb a všetky náležitosti s tým súvisiace, vrátane dofinancovania.

 
Som si vedomý/á záväzku, ktorý prijímam a v prípade, že ho nebudem môcť z akýchkoľvek dôvodov naplniť, určím zástupcu. 
 
Uvedené údaje sú pravdivé a úplné, som si vedomý/á právnych následkov nepravdivého vyhlásenia, ktoré vyplývajú z príslušných právnych predpisov 

V Spišskej Belej, dňa.............................                                                      ....................................................  	 	 	 	 	 	 	 	                                                               vlastnoručný podpis