ŽIADOSŤ 
O UZATVORENIE ZMLUVY 
O POSKYTOVANÍ SOCIÁLNEJ SLUŽBY

1. Žiadateľ: .......................................................................................................................................................................................
priezvisko (rodné meno)						 meno

2. Narodený: ..........................................................................................................................   ČOP................................................
                              deň,  mesiac,  rok	   miesto 		okres

4. Bydlisko: ..................................................................................... PSC: ........................... Telefón: .............................................	

5.Prechodný pobyt........................................................................... PSC: .......................... Telefón: .............................................

6. Štátna príslušnosť: .................................................................................................. národnosť: ..................................................

7. Rodinný stav (hodiace sa zaškrtnite): slobodný (á)                                             ženatý, vydatá,                                                    
                                                                rozvedený (á),                                          ovdovený (á),                
                                                                žije s druhom, družkou               

8. Forma sociálnej služby (hodiace sa zaškrtnite): terénna                                           
                                                                                pobytová                                         	

9. Druh sociálnej služby, na ktorú má byť žiadateľ posúdený(hodiace sa zaškrtnite):  Opatrovateľská služba                                        
                                                                                                                                       Zariadenie opatrovateľskej služby                        	

10. Deň začatia poskytovania opatrovateľskej služby : ...................................................................................................................	

11. Rozsah - čas poskytovania opatrovateľskej služby : .................................................................................................................	

12.Číslo právoplatného rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu : ........................................................................................	

13. Príjmové pomery žiadateľa: 
    a) Ak je žiadateľ dôchodca - druh dôchodku: ...............................................................................................................................
    Číslo rozhodnutia: ............................................................(*príloha žiadosti)                 mesačne  €UR ......................................
    
    b) príjem zo závislej činnosti ............................................................................             mesačne  €UR ......................................
    c) príjem zo samostatnej zárobkovej činnosti ..................................................             mesačne  €UR ......................................
    d) dávky nemocenského poistenia  ..................................................................             mesačne  €UR ......................................
    e) dávky v nezamestnanosti .............................................................................             mesačne  €UR ......................................
     f) prídavky na deti ............................................................................................             mesačne  €UR ......................................
    g) iné ..................................................................................................................           mesačne  €UR ......................................

14. Príjem pomery spoločne posudzovaných osôb ( manžel, manželka, rodičia, deti) za predchádzajúci kalendárny rok:
    a) príjem zo závislej činnosti ............................................................................             mesačne  €UR ......................................
    b) príjem zo samostatnej zárobkovej činnosti ..................................................             mesačne  €UR ......................................
    c) dávky nemocenského poistenia  ..................................................................             mesačne  €UR ......................................
    d) dávky v nezamestnanosti .............................................................................             mesačne  €UR ......................................
    e) dôchodky  .....................................................................................................             mesačne €UR .......................................
    f) prídavky na deti ............................................................................................             mesačne  €UR ......................................
    g) iné ..................................................................................................................           mesačne  €UR ......................................

15. Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu) :
       Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti som uviedol podľa skutočnosti. Som si vedomý tohto, že nepravdivé údaje by mali za následok prípadné požadovanie náhrady vzniknutej škody, eventuálne i trestné stíhanie. 
  V súlade s ustanoveniami  zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov, súhlasím so spracúvaním mojich osobných údajov, potrebných v súvislosti so žiadosťou O uzatvorenie zmluvy o poskytovaní sociálnej služby pre mesto Spišská Belá. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. 

Dňa: ................................................................................                           .....................................................................................
                                                                                                                           čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                                                                        (zákonného zástupcu)                                                                                 	

16. Zoznam príloh:
-	právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu vydané obcou, VÚC alebo ÚPSVaR
-	potvrdenie o príjme - rozhodnutie o výške dôchodku žiadateľa, potvrdenie sociálnej poisťovne o výške dávky v nezamestnanosti, potvrdenie úradu práce o výške dávky v hmotnej núdzi, ... a pod.)
-	potvrdenia o príjme spoločne posudzovaných osôb
-	doklady o majetkových pomeroch - (čestné vyhlásenie)
-	iné doklady, ktoré sú podkladom pre uzatvorenie zmluvy